угловой штамп медучреждения ДОПУСК СПОРТСМЕНА К СОРЕВНОВАНИЯМ ПО КИКБОКСИНГУ WPKA Спортсмен _______________________________________________________ дата рождения _____________ (фамилия, имя, отчество) (день, месяц, год) Дом. адрес, телефон __________________________________________________________________________ Место учебы или работы _____________________________________________________________________ Окулист ____________________________________________________________________________________ (дата осмотра, годен, подпись и штамп врача) Невропатолог _______________________________________________________________________________ (дата осмотра, годен, подпись и штамп врача) ЛОР ________________________________________________________________________________________ (дата осмотра, годен, подпись и штамп врача) Кардиолог ___________________________________________________________________________________ (дата осмотра, годен, подпись и штамп врача) Флюорография (кроме детей до 16 лет) _________________________________________________________ (дата, номер записи, штамп «норма», подпись) ПРИЛАГАЕТСЯ: кардиограмма с расшифровкой, клинический анализ крови и общий анализ мочи Терапевт ___________________________________________________________________________________ (дата осмотра, давление, заключение о допуске к соревнованиям, подпись и штамп врача) Главный врач медучреждения ________________ ______________________________________________ (подпись) М.П.
|